Zdravstvena inspekcija utvrdila je ozbiljne nepravilnosti u postupanju prema 32-godišnjem Kristianu Josipu Perišu, koji je 21. listopada preminuo u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan u zagrebačkom Jankomiru. Osim propusta u postupanju zdravstvenih djelatnika, pod povećalom se našla i uprava bolnice, a posebno postupanje ravnateljice Majde Grah nakon smrti pacijenta.
Inspekcijski nadzor pokazao je da postupci fizičkog sputavanja nisu provedeni u skladu s propisanim protokolima te da postoje ozbiljne nepravilnosti u medicinskoj dokumentaciji. Otvorena su i pitanja zašto nadležne institucije nisu pravodobno obaviještene o smrti pacijenta, zašto su snimke videonadzora pregledane tek nakon gotovo dva tjedna te je li uprava ispunila sve svoje obveze.
Fizičko sputavanje nije provedeno prema protokolu
Periš je 21. listopada u 13:36 dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji djelatnika hitne medicinske službe i policije. Tijekom poslijepodneva primio je terapiju, a zbog svojeg stanja bio je fizički sputan remenjem.
U večernjim satima pojavila se potreba za dodatnim mjerama fizičkog sputavanja i primjenom dodatne terapije. Upravo tijekom tih postupaka, koji prema nalazima inspekcije nisu provedeni sukladno propisanom protokolu, Periš je doživio srčani zastoj.
Zdravstveni djelatnici započeli su reanimaciju, koju je potom nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč pokušajima oživljavanja, 32-godišnjak je preminuo u 21:26.
Inspekcija je pregledom medicinske dokumentacije i razgovorima s dostupnim djelatnicima utvrdila nesukladnosti u evidenciji postupaka fizičkog sputavanja. Zbog toga je potrebna dodatna stručna provjera, a obdukcijski nalaz još nije u potpunosti dovršen.
Podsjetimo, zbog sumnje na teško ubojstvo četvorici medicinskih tehničara određen je istražni zatvor. Slučaj je dospio u javnost nakon objave snimke bolničkog videonadzora koja je otvorila brojna pitanja o postupanju prema pacijentu.
Ravnateljica snimku pregledala tek 4. studenoga
Posebno zabrinjavajući dio inspekcijskog nalaza odnosi se na postupanje ravnateljice Majde Grah nakon Periševe smrti.
O njegovoj smrti obaviještena je 21. listopada oko 22:25. Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, no ono nije sadržavalo potpise svih zdravstvenih djelatnika koji su sudjelovali u postupanju.
Prema očitovanju ravnateljice, već sljedećeg dana usmeno je zatražila od informatičke podrške da sačuva snimke videonadzora. Dan poslije obaviještena je da su snimke sačuvane.
Međutim, pregledala ih je tek 4. studenoga, gotovo dva tjedna nakon smrti pacijenta. Tada su, prema njezinu očitovanju, prvi put uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Dan poslije kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila i nadležni gradski ured. Policija je snimke preuzela 6. studenoga, dok su 7. studenoga donesene odluke o izvanrednim otkazima trojici medicinskih tehničara.
Ravnateljica nije znala da mora prijaviti smrt Ministarstvu
Jedan od posebno istaknutih dijelova inspekcijskog nalaza odnosi se na obvezu prijavljivanja ovakvih događaja nadležnim institucijama.
Ravnateljica je tijekom nadzora izjavila da neposredno nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Inspekcija je upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika o postupcima smirivanja uznemirenih pacijenata. Ravnateljica je navela tek nekoliko edukacija provedenih tijekom 2024. i 2025. godine, što inspekcija smatra neprimjereno malim brojem s obzirom na djelatnost ustanove.
Pitanje pravodobnog obavještavanja nadležnih institucija dodatno je aktualizirano nakon što je potvrđeno da je zdravstvena inspekcija 26. listopada zaprimila pritužbu odvjetnika obitelji Periš, dok je ravnateljica Ministarstvo zdravstva elektroničkom poštom izvijestila tek 7. studenoga.
Inspekcija traži odgovore i od Upravnog vijeća
Izvanredni inspekcijski nadzor još nije u potpunosti zaključen. Inspekcija navodi kako na temelju dosad prikupljenih činjenica i medicinske dokumentacije još nije moguće donijeti konačan zaključak o svim okolnostima Periševe smrti.
Među pitanjima koja tek treba razjasniti jest zašto su snimke videonadzora pregledane tek nakon gotovo dva tjedna, zbog čega Ministarstvo zdravstva i zdravstvena inspekcija nisu pravodobno obaviješteni te kada je o smrti pacijenta doznalo Upravno vijeće Klinike i što je nakon toga poduzelo.
Traži se i objašnjenje zašto izvješće o događaju nisu potpisali svi djelatnici koji su sudjelovali u postupanju, kao i podaci o eventualnim ranijim pritužbama na pojedine zaposlenike te načinu na koji je uprava na njih reagirala.
Dodatna dokumentacija i očitovanja zatražit će se i od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba, čiji su djelatnici sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.
Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu”
Zdravstvena inspekcija nastavit će nadzor, nakon čega će donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.
U zaključku posebno ističu da odgovornost zdravstvene ustanove ne završava na stručnom postupanju pojedinih djelatnika, već obuhvaća i organizaciju rada, unutarnji nadzor, prepoznavanje nepravilnosti i pravodobno prijavljivanje ozbiljnih neželjenih događaja.
“Obitelj i javnost zaslužuju punu istinu. Naša je obveza utvrditi sve okolnosti ovog tragičnog događaja, osigurati odgovornost svih, uključivo ravnateljice bolnice i Upravnog vijeća koji su eventualno propustili postupiti u skladu sa svojim obvezama te poduzeti sve potrebne mjere kako se ovakva tragedija više nikada ne bi ponovila”, poručuju iz zdravstvene inspekcije.
